МУНИЦИПАЛЬНОЕ АВТОНОМНОЕ ОБЩЕОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ
СРЕДНЯЯ ОБЩЕОБРАЗОВАТЕЛЬНАЯ ШКОЛА № 28
620089 г. Екатеринбург, улица Луганская, 1
тел.(факс) (343) 266-61-51, 266-59-54
soch28@eduekb.ru; школа28.екатеринбург.рф

И.о. директора МАОУ СОШ № 28
М. Ю. Стариковой

В приказ от «______» ______________ 20_______ г.
М. Ю. Старикова ____________________________

_______________________________________________
(Ф.И.О родителя/законного представителя)

_________________________________________
проживающего по адресу
_________________________________________
_________________________________________
Телефон
_________________________________________
Паспортные данные
Серия____________________________________
Номер___________________________________
Выдан___________________________________
_________________________________________
_________________________________________
_________________________________________
Адрес электронной почты
_________________________________________
(заполняется обязательно)

ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу расторгнуть договор № __________на обучение по дополнительной образовательной
программе ________________________________________________________________________
(вид предоставления
платной
образовательной услуги: _______________
__________________________________________________________________________________
направленность: ________________________________, уровень - _______________________)
с учеником (цей) __________ класса МАОУ СОШ № 28 с «______» ________________ 20_____г
по причине ________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
указать обязательно

________________ /___________________________________/
(подпись)

«______»_______________ 2024 г.

(расшифровка)