МУНИЦИПАЛЬНОЕ АВТОНОМНОЕ ОБЩЕОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ
СРЕДНЯЯ ОБЩЕОБРАЗОВАТЕЛЬНАЯ ШКОЛА № 28
620089 г. Екатеринбург, улица Луганская, 1
тел.(факс) (343) 266-61-51, 266-59-54
soch28@eduekb.ru; школа28.екатеринбург.рф

И. о. директора МАОУ СОШ № 28
М. Ю. Стариковой

В приказ от «_____» _____________ 20____ г.
М. Ю. Старикова

__________________

_______________________________________________
(Ф.И.О родителя/законного представителя)

_________________________________________
проживающего по адресу
_________________________________________
_________________________________________
Телефон
_________________________________________
Паспортные данные
Серия____________________________________
Номер___________________________________
Выдан___________________________________
_________________________________________
_________________________________________
_________________________________________
Адрес электронной почты
_________________________________________
(заполняется обязательно)

ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу зачислить __________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество ребенка)

ученика (цу)_____________ класса
МАОУ СОШ № 28 в группу по обучению в рамках
дополнительной
образовательной программы
____________________________________
(вид
предоставления
платной
образовательной
услуги:
________________
__________________________________________________________________________________
направленность: __________________________, уровень - ____________________________)
с « _______» _________________ 20_____ г.

С порядком и условиями оказания платных образовательных услуг ознакомлен (-а)
«______» _______________ 20________ г.
_____________ /________________________/
(подпись)

(расшифровка)