МУНИЦИПАЛЬНОЕ АВТОНОМНОЕ ОБЩЕОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ
СРЕДНЯЯ ОБЩЕОБРАЗОВАТЕЛЬНАЯ ШКОЛА № 28
620089 г. Екатеринбург, улица Луганская, 1
тел. (факс) (343) 266 – 61 – 51, 266 – 59 - 54
soch28@eduekb.ru; школа28.екатеринбург.рф

В приказ от «______» _____________ 20______ г.
М. Ю. Старикова

____________________

И. о. директора МАОУ СОШ № 28
М. Ю. Стариковой
_________________________________________
(Ф.И.О родителя/законного представителя)

_________________________________________
проживающего по адресу
_________________________________________
_________________________________________
Телефон
_________________________________________
Паспортные данные
Серия____________________________________
Номер___________________________________
Выдан___________________________________
_________________________________________
_________________________________________
_________________________________________
Адрес электронной почты
_________________________________________
(заполняется обязательно)

ЗАЯВЛЕНИЕ
Я, ______________________________________________________________, прошу предоставить
(ФИО родителя/законного представителя)

льготу в размере 25 % по оплате дополнительной
платной услуги «Живое слово» (вид
предоставления платной образовательной услуги:_____________________________________
___________________________________________________________________________________
направленность: ___________________, уровень - ________________________), которую
посещает
мой
ребенок,
__________________________________________________,
ученик (ца) ___________класса
МАОУ СОШ № 28 с «_______» ____________________
20____г.

Основание:_________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
название документа, номер, дата выдачи, который подтверждает право получение льготы

«_____» ____________ 20_______ г.
_____________ /____________________________/
(подпись)

(расшифровка)