Директору Муниципального автономного
общеобразовательного учреждения
средней общеобразовательной школе № 28
Н.С. Роспономареву
от _____________________________________
________________________________________
(фамилия, имя, отчество заявителя (последнее – при наличии)

ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу зачислить в _______ класс ____________________________________

__________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (последнее – при наличии) ребенка или поступающего)

Дата рождения ребенка или поступающего: «_____» _______________ 20____ г.
Адрес места жительства и (или) адрес места пребывания ребенка или поступающего:
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
Сведения о родителе (о родителях) (законном представителе) законных
представителях) ребенка:
1) фамилия, имя, отчество (последнее при наличии):
_________________________________________________________________________;
адрес электронной почты, контактный телефон, (при наличии) родителя (законного
представителя) ребенка или поступающего:__________________________________
_______________________________________________________________________;
адрес места жительства и адрес места пребывания:
_______________________________________________________________________;
2) фамилия, имя, отчество (последнее – при наличии)*:
_______________________________________________________________________
адрес электронной почты, контактный телефон, (при наличии) родителя (законного
представителя) ребенка или поступающего __________________________________
_______________________________________________________________________;
адрес места жительства и адрес места пребывания:
_______________________________________________________________________.
Прошу информировать о ходе предоставления услуги:
☐ – по электронной почте;
☐ – по телефону;
☐ – по почте.
Первоочередное / преимущественное право на зачисление:
☐ – имеется;
☐ – не имеется.
_________________________________
*Заполняется при наличии второго родителя (законного представителя)

В соответствии с Федеральным законом от 29.12.2012г. №273-ФЗ «Об образовании в
Российской Федерации» я,

________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (последнее–при наличии)

заявляю о потребности ребенка или поступающего

__________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (последнее – при наличии) ребенка или поступающего)

в обучении по адаптированной образовательной программе и (или) в создании
специальных условий для организации его обучения и воспитания в соответствии с
заключением психолого-медико-педагогической комиссии (прилагается) или в
соответствии с индивидуальной программой реабилитации или абилитации инвалида
(ребенка-инвалида) (прилагается).
Также даю свое согласие на обучение ребенка по адаптированной
образовательной программе (в случае необходимости обучения ребенка по
адаптированной образовательной программе).
Также даю свое согласие (в случае подачи заявления поступающим, достигшим
возраста восемнадцати лет) на обучение по адаптированной образовательной
программе (в случае необходимости обучения указанного поступающего по
адаптированной образовательной программе).
Настоящее согласие может быть отозвано мной в письменной форме и действует
до даты подачи мной заявления об отзыве настоящего согласия.
_________________
(Подпись)

Приложение:

_____________________________
(И.О. Фамилия)
_____________________________
(Дата)

1. ___________________________________________ на ____ л. в ____ экз.
(наименование документа)
2. __________________________________________ на ____ л. в ____ экз.
(наименование документа)
3. __________________________________________ на ____ л. в ____ экз.
(наименование документа)

С уставом, лицензией на осуществление образовательной деятельности,
свидетельством о государственной аккредитации, образовательными программами и
другими документами, регламентирующими организацию и осуществление
образовательной деятельности в учреждении, права и обязанности обучающихся, в том
числе
размещенными
на
интернет-сайте
образовательного
учреждения,
ознакомлен (ознакомлена).
Достоверность и полноту указанных сведений подтверждаю.
_________________
(Подпись)

_____________________________
И.О. Фамилия)
_____________________________
(Дата)

В соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 № 152-ФЗ «О
персональных данных» я, _________________________________________________,
(фамилия имя отчество (последнее – при наличии)

даю свое согласие на обработку персональных данных моего ребенка, или
поступающего, указанных в заявлении, а также их передачу в электронной форме по
открытым каналам связи в сети Интернет в государственные и муниципальные органы
и долгосрочное использование в целях предоставления образовательной услуги
согласно действующему законодательству. Настоящее согласие может быть отозвано
мной в письменной форме и действует до даты подачи мной заявления об отзыве
настоящего согласия.
_________________
(Подпись)

_____________________________
(И.О. Фамилия)
_____________________________
(Дата)

В соответствии со статьями 14, 44 Федерального закона от 29.12.2012 № 273-ФЗ
«Об образовании в Российской Федерации» даю согласие на обучение моего
несовершеннолетнего ребенка на _____________________________ языке; на
получение образования на родном языке из числа языков народов Российской
Федерации или на иностранном языке: _____________________________________.
Настоящее согласие может быть отозвано мной в письменной форме и действует до
даты подачи мной заявления об отзыве.
_________________
(Подпись)

_____________________________
(И.О. Фамилия)
_____________________________
(Дата)